2011年7月17日（日）に東京・大手町の「大手町サンケイプラザ」で開催されるイリノイ大学日本同窓会(JIC)リユニオン・パーティへの参加申込される方及び出欠を返信される方は，以下の各項目にご記入の上，本ページ下の「確認する」ボタンを押して内容を確認し，送信して下さい．なお，JICでは個人情報の管理に関して「JICプライバシー原則」を定め，本原則に基づき「JICプライバシーポリシー」を定めて管理しております．各内容はJICホームページ(http://www.illini-club.jp/)上でご確認いただけます．参加申込書にご記入いただく個人情報はこれらに基づき厳重に管理致します． リユニオン・パーティ事務局担当：吉田，鈴木，小峰，古市(reunion2011@illini-club.jp)    ご出欠     出席する（同伴者なし）     出席する（同伴者あり）     出席する（同伴者なしで，学生，３０歳以下または７０歳以上）     出席する（同伴者ありで，学生，３０歳以下または７０歳以上）     欠席する        ※出欠をチェックして下さい．ご同伴の方がいらっしゃる場合は，末尾のコメント欄に同伴の方のご氏名をご記入下さい．なお，JIC会員の方に限り，学生，３０歳以下あるいは７０歳以上の割引きが適用されます．    総会参加費・年会費の支払い方法     カード支払い     郵便振込み     当日会場で現金支払い        ＜JIC年会費＞[2011年1月～12月分] （5,000円．ただし，学生，30歳以下あるいは70歳以上の方は3,000円） ＜リユニオン・パーティ参加費＞[2011年7月17日分] （JIC会員:6,000円，非会員:7,000円．ただし，30歳未満の方はどちらも5,000円，学生（院含む）・70歳以上・同伴者の方は3,000円）    【項目１】氏名（和文）       【項目１】氏名（英文またはふりがな）       【項目１】出身（滞在）キャンパス     UIUC     UIC     UIS     その他      ※UIUC:Urbana-Champaign, UIC:Chicago, UIS: Springfield ※その他の方は，事務局担当者へのコメント欄にご記入下さい．また，続く書く項目中の「イリノイ大学」を「その他」と読み変えてご記入下さい．    【項目２】イリノイ大学滞在期間      滞在期間を（西暦）□□□□年□□月～□□□□年□□月の形式でご記入下さい。複数ある場合は複数行に記入してください。    【項目２】イリノイ大学での専攻・所属等      ※所属した学部、研究所、学位、サークル等をご記入下さい。    【項目３】現住所    郵便番号： 住　　所： 電話番号：   後日会報等の郵送等で利用いたしますので、郵便番号、住所と電話番号をご記入下さい。    【項目４】勤務先または所属等    勤務先または所属： 住所：   会員名簿作成の際に用いますので、掲載をご希望する範囲内で勤務先または所属等をご記入下さい。掲載をご希望しない場合は、記入しなくても結構です。    【項目５】e-mailアドレス       【項目６】会員名簿への掲載を許可いただける項目の選択     【項目１】氏名と出身キャンパス     【項目２】滞在期間と所属等     【項目３】現住所     【項目４】勤務先または所属等     【項目５】e-mailアドレス        ＪＩＣ会員名簿（会員向けに非定期に発行）への公開を許可いただける項目をお選び下さい。    リユニオン・パーティ事務局担当者へのコメント      ※事務局への連絡事項等がございましたらご記入下さい． ※同伴される方がいらっしゃる場合は，人数及びご氏名をご記入下さい．     戻る カードでの支払いはJapan Illini Club Pay On-Lineをご利用ください