イリノイ大学日本同窓会 新規入会申込・会員情報更新申込書

JICでは個人情報の管理に関して「JICプライバシー原則」を定め、本原則に基づき「JICプライバシーポリシー」を定めて管理しております。申込書の記入に際しては、JICホームページ上でこれらをご一読いただけますよう、よろしくお願いします。

以下の各項目にご記入の上、本ページ下の「確認する」ボタンを押して内容を確認し、送信して下さい。


   新規入会・会員情報更新・その他   
 新規入会     その他   
 会員情報更新     

 
※現在会員登録されているか否か不明の場合はその他をお選び下さい。
※無料メールアドレス発行申請の場合も、全ての入力項目を正確にご記入下さい
   ※コメント   
 
事務局への連絡事項やご要望等がございましたらご記入下さい。
   【項目1】氏名(和文)   
   【項目1】氏名(英文)   
   【項目1】出身(滞在)キャンパス   
 UIUC(学生として)     UIC(学生として)   
 UIUC(小山八郎記念奨学生として)     UIC(教員またはビジター等として)   
 UIUC(教員またはビジター等として)     UIS(学生として)   
 その他     UIS(教員またはビジター等として)   

 
※UIUC:Urbana-Champaign, UIC:Chicago, UIS: Springfield
※現在在学中または滞在中の方も含みます
   【項目2】イリノイ大学滞在期間   
 
滞在期間を(西暦)□□□□年□□月~□□□□年□□月の形式でご記入下さい。複数ある場合は複数行に記入してください。
   【項目2】イリノイ大学での専攻・所属等   
 
※所属した学部、研究所、学位、サークル等をご記入下さい。
   【項目3】現住所   
 
会報の郵送等で利用いたしますので、郵便番号、住所と電話番号をご記入下さい。
   【項目4】勤務先または所属等   
 
会員名簿に記載するために用いますので、掲載をご希望する範囲内で勤務先または所属等をご記入下さい。掲載をご希望しない場合は、記入しなくても結構です。
   【項目5】e-mailアドレス   
   【項目6】会員名簿への掲載を許可いただける項目の選択   
 【項目1】氏名と出身キャンパス     【項目2】滞在期間と所属等   
 【項目3】現住所     【項目4】勤務先または所属等   
 【項目5】e-mailアドレス     

 
JIC会員名簿(会員向けに非定期に発行)への公開を許可いただける項目をお選び下さい。
   


戻る



Powered by AR-CGI