イリノイ大学日本同窓会 退会申請
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退会・その他(問い合わせ等)
退会
その他
※問い合わせの場合には「その他」をチェックしてコメント欄に内容をご記入下さい.
※コメント
事務局への連絡事項やご要望等がございましたらご記入下さい。
【項目1】氏名(和文)
【項目1】氏名(英文)
【項目1】出身(滞在)キャンパス
UIUC(学生として)
UIC(学生として)
UIUC(小山八郎記念奨学生として)
UIC(教員またはビジター等として)
UIUC(教員またはビジター等として)
UIS(学生として)
その他
UIS(教員またはビジター等として)
※UIUC:Urbana-Champaign, UIC:Chicago, UIS: Springfield
※現在在学中または滞在中の方も含みます
【項目5】e-mailアドレス
※メーリングリストへの登録削除のために必要なため,ご記入ください.
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