イリノイ大学日本同窓会 退会申請

以下の各項目にご記入の上、本ページ下の「確認する」ボタンを押して内容を確認し、送信して下さい。


   退会・その他(問い合わせ等)   
 退会     その他   

 
※問い合わせの場合には「その他」をチェックしてコメント欄に内容をご記入下さい.
   ※コメント   
 
事務局への連絡事項やご要望等がございましたらご記入下さい。
   【項目1】氏名(和文)   
   【項目1】氏名(英文)   
   【項目1】出身(滞在)キャンパス   
 UIUC(学生として)     UIC(学生として)   
 UIUC(小山八郎記念奨学生として)     UIC(教員またはビジター等として)   
 UIUC(教員またはビジター等として)     UIS(学生として)   
 その他     UIS(教員またはビジター等として)   

 
※UIUC:Urbana-Champaign, UIC:Chicago, UIS: Springfield
※現在在学中または滞在中の方も含みます
   【項目5】e-mailアドレス   
 
※メーリングリストへの登録削除のために必要なため,ご記入ください.
   


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